喜びのお便り

●お名前（ペンネーム可）

●年齢

●漢方服用期間
（記入例：○年○カ月）

●妊娠時の治療（漢方のみ、体外受精と併用など）

●体験談
（妊娠されるまでに、取り組んだこと、気をつけたこと、辛かったことなど、ご自由にお書きください。）

●妊娠を望んでいる方に向けてのメッセージ
（アドバイスなどあればご記入ください）
※未記入でも送信可。

ご投稿いただきましたお客様にかぎり、葉酸サプリメント（MedeTa葉酸15日分）をプレゼントしております。

お客様のお声は、個人情報に配慮しホームページ等で使用させていただきます。

残った桃福宝『赤珠』を『黒珠』に交換します

原則として、妊娠後は赤珠の服用を停止していただきます。

●未開封の『赤珠』がお手元にある方（一括購入された方など）

→このアンケートにお答えいただいた場合にかぎり、未開封の『赤珠』の箱数分の『黒珠』に交換いたします。
フォーム送信後、『一陽館薬局』までご返品ください。

※『赤珠』返品時の送料は、お客さま負担となりますことご了承ください。
※『赤珠』が『一陽館』に到着後、『黒珠』を発送いたします。

【未開封の赤珠の発送先】

• 一陽館薬局（八木店）
• 住所：
  〒634-0078
  奈良県橿原市八木町1丁目11番7号
• 電話番号：0120-10-2940

●開封済みの『赤珠』がお手元にある方（定期コースご利用の方など）
→このアンケートにお答えいただいた場合にかぎり、流産予防に役立つ『安胎薬セット』1週間分（10,710円相当）をメール便にてお届けします。開封済みの『赤珠』をご返品いただく必要はありません。

●お名前

●郵便番号
（半角数字で入力ください）

●住所

●マンション名など

●電話番号
（半角数字で入力ください）